Allegare informativa studenti e famiglie al presente modulo                                                                                                    
	
	Al Dirigente Scolastico dell’Istituto _______________________________________

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________
                                                                                          (cognome e nome)
Lasciare i campi successivi vuoti in caso di studente/ssa maggiorenne
       Genitore          rappresentante legale           tutore          curatore          amministratore di sostegno   

e

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________
                                                                                          (cognome e nome)
       Genitore          rappresentante legale           tutore          curatore          amministratore di sostegno   

dello studente/ssa _____________________________________________________________________________
                                                                                                        (cognome e nome)

CHIEDE/CHIEDONO

l’iscrizione in qualità di studente uditore in codesto Istituto Scolastico

alla classe                                                                                                          per l’anno scolastico ________/__________
                       prima          seconda      terza          quarta            quinta

sezione  _______________       indirizzo ____________________________________________________________

•	codice fiscale                                                                                                                      

•	nato/a ________________________________________________________________ prov.___________

•	il _______/__________/_____________		sesso:    maschile                 femminile                

•	residente a _____________________________________________________________________________

•	C.A.P.__________________ provincia _______________________________________________________

•	in via/piazza_______________________________________________________________ n.___________

•	tel. abitazione __________________________________ cell. alunno ______________________________

•	scuola di provenienza ____________________________________________________________________

•	      cittadinanza italiana          altra cittadinanza (specificare): _____________________________________

Gli esercenti la responsabilità genitoriale dell’alunno sono (da compilare solo in caso di variazione):

__________________________________________________________ __________________________________
                                       Cognome e 						Titolo (Genitore, tutore, ecc.)

__________________________________________________________________  ______/_______/___________
  Luogo di nascita                                                                                             Data di nascita

__________________________________________________________  __________________________________
                                       E-mail                                                                                                      Cellulare  

__________________________________________________________ __________________________________
                                       Cognome e 						Titolo (Genitore, tutore, ecc.)

__________________________________________________________________  ______/_______/___________
  Luogo di nascita                                                                                             Data di nascita

__________________________________________________________  __________________________________
                                       E-mail                                                                                                      Cellulare  

Informativa ai sensi dell’art. 13 del GDPR 2016/679:

Firma di entrambi i genitori o di chi esercita la responsabilità genitoriale *.

Data, lì							 Firma
                  
 			                                                          _______________________________________________

							 _______________________________________________

* Solo per gli studenti minorenni: nel caso risulti impossibile acquisire il consenso scritto di entrambi i genitori, colui il quale appone la propria firma in qualità di esercente la responsabilità genitoriale, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità ai sensi del DPR 445/2000, dichiara di aver effettuato la scelta/richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori.
Ai sensi dell’articolo 38, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata all’Ufficio competente unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.

Allega:      ricevuta di versamento contributo scolastico;
    copia del codice fiscale dello studente/ssa e dei genitori;
    copia delle carte di Identità dello studente/ssa e dei genitori.